TIPOLOGIE DEGLI INTERVENTI BARIATRICI E LORO MECCANISMO D’AZIONE
RESTRIZIONE GASTRICA
I cosiddetti interventi “restrittivi” sono procedure che comportano una riduzione della capacità gastrica determinando calo di peso mediante un “obbligato” ridotto apporto di cibo e pertanto di calorie. Il meccanismo di azione di una “restrizione gastrica” con creazione di una piccola “pouch” gastrica si fonda sulla stimolazione meccanica delle pareti della pouch stessa che viene “stirata” da parte del cibo liquido, semiliquido e/o solido introdotto.
Questo “stretching” di parete stimola dei meccanocettori che attraverso fibre nervose raggiungono i centri dell’appetito ipotalamici inducendo senso di sazietà (5). Il successivo mantenimento del senso di sazietà dipenderebbe dal costante mantenimento della piccola tasca gastrica e di un piccolo “outlet” gastrico. A sua volta il mantenimento del senso di sazieta’ dipende dal mantenimento di un certo grado di “stretching” di parete gastrica che avviene più precocemente quanto più piccola è la tasca gastrica e più piccolo l’”outlet”. Cio’ e’ dimostrato dal fatto che, se un paziente con intervento restrittivo viene mantenuto a digiuno per numerose ore, il senso di fame viene avvertito. E’ quindi comprensibile come le istruzioni dietetiche date ai pazienti con restrizione gastrica, soprattutto dopo bendaggio, siano fondamentali non solo per il raggiungimento del senso di sazietà, ma anche nel mantenimento del volume di restrizione e pertanto della perdita di peso. E’ infatti dimostrato che volumi di pasto superiori a 300 cc concorrono nella progressiva dilatazione della pouch e pertanto nel fallimento del mantenimento del calo di peso, e che nelle “pouch” ormai consolidate piu’ il pasto e’ solido, piu’ a lungo si mantiene il senso di sazietà (6). Per lo stesso motivo l’introduzione nella dieta di cibi liquidi o semi-liquidi ad alto contenuto calorico, determina fallimento della restrizione gastrica poiche’ la consistenza dell’alimento, dopo aver indotto un fugace senso di sazieta’ con il raggiungimento del riempimento della pouch, determina un rapido svuotamento della pouch attraverso l’outlet con conseguente ricomparsa di appetito. Da tutto cio’ si evince come la “compliance” di un paziente “responsabile” svolga un ruolo fondamentale per la riuscita di una restrizione gastrica. La “pouch” ideale è pertanto quella di dimensioni stimate intorno ai 20-30 ml, capace di distendersi fino a contenere volumi massimali di 250 cc circa, che si mantenga inalterata nel tempo e che sia dotata di un “outlet” non troppo ristretto onde consentire il passaggio di alimenti solidi come carne e verdure, e nello stesso tempo non troppo largo da permettere un rapido svuotamento della “pouch” stessa con prematura perdita di sazietà (7).
Tra le più diffuse possibilità di “ridurre volumetricamente” lo stomaco allo scopo di indurre una rapida e precoce sazietà vi è il bendaggio gastrico regolabile (BGR). Esso non è altro che una protesi in silicone che viene posizionata attorno allo stomaco creando una tasca gastrica prossimale di circa 20-30 ml. La protesi è regolabile, cioè ha la possibilità di stringere od allargare il passaggio tra lo stomaco al di sopra e quello al di sotto del bendaggio (outlet); questo avviene in quanto il bendaggio è costituito da una camera di insufflazione che viene collegata ad una valvola, posizionata nel sottocute, attraverso un catetere. Tale procedurà è altamente mini-invasiva in quanto porta alla costituzione di una partitura gastrica orizzontale non definitiva, e pertanto reversibile e può essere eseguita chirurgicamente attraverso la via laparoscopica.
Una partitura gastrica verticale definitiva con sola sutura (Mason) o con sutura- sezione (MacLean) dello stomaco è rappresentata dalla cosiddetta gastroplastica verticale (GPV). Tale procedura prevede la realizzazione di una tasca gastrica la cui capacita’ varia dai 15 ai 25 ml ottenuta mediante una sutura o sutura/sezione verticale lungo la piccola curva gastrica e comunicante con il restante stomaco attraverso un piccolo canale calibrato mediante una benderella protesica non regolabile e di materiale variabile (Marlex, Dacron, Silastic). Tale procedura presenta oggi minore diffusione rispetto al BGR in quanto intervento piu’ complesso e di difficile esecuzione per via laparoscopica, oltre che per la maggiore incidenza di complicanze.
MALASSORBIMENTO
Nei primi anni 70 quando le procedure malassorbidive rappresentate dai by-pass digiuno-ileali venivano fortemente criticate per la elevata incidenza di morbidità e mortalità, Scopinaro ha proposto la diversione bilio-pancreatica (DBP) come trattamento chirurgico dell’obesità patologica. Tale procedura è rappresentata da una gastrectomia distale con una lunga ricostruzione ad Y sec. Roux dove la gastro-enteroanastomosi viene confezionata utilizzando l’ileo distale (Figura 4) e completata in genere con una colecistectomia a prevenzione della frequente litiasi post-operatoria. La DBP determina un ritardato incontro del cibo con le secrezioni bilio-pancreatiche determinando una permanente riduzione della digestione e pertanto dell’assorbimento dei cibi ad alto contenuto calorico (grassi ed amidi), assicurando così un mantenimento della perdita di peso nel lungo termine (8). L’assorbimento dei cibi privi di contenuto calorico come acqua, elettroliti e vitamine indispensabili per una salutare nutrizione non viene alterato da tale procedura. La DBP ha un ampio range di applicazione attraverso la variazione della lunghezza dei vari segmenti intestinali e pertanto può creare vari gradi di malassorbimento intestinale di amidi, grassi e proteine. In tale modo questa procedura puo’ essere adattata alle caratteristiche di ciascun singolo paziente allo scopo di ottenere il miglior risultato possibile in termini di calo ponderale riducendo al minimo le complicanze (9).
RESTRIZIONE GASTRICA-MALASSORBIMENTO
I cosiddetti interventi misti associano alla riduzione della capacita’ gastrica la derivazione intestinale ottenendo vari gradi di malassorbimento intestinale. Tra questi il by-pass gastrico (BPG), sulla scia dell’esperienza maturata negli USA, è senza dubbio l’intervento che ha trovato maggiore diffusione in Europa visti gli ottimi risultati sul calo ponderale nel lungo termine. Consiste nella separazione definitiva dello stomaco con creazione di una piccola tasca gastrica di 25-30 ml. Tale pouch viene anastomizzata con il tratto alimentare di un’ansa digiunale sezionata tra 40 e 120 cm dal legamento di Treitz, mentre il tratto bilio- pancreatico viene anastomizzato tra 100 e 150 cm a valle dell’anastomosi gastro-digiunale (Figura 5). La perdita di peso si ottiene grazie alla “restrizione” gastrica e alla diminuzione dell’assorbimento intestinale che e’ tanto maggiore quanto più a valle è lo sbocco delle secrezioni bilio-pancreatiche. Il BPG induce un minor disagio alimentare per il paziente rispetto alle riduzioni gastriche “pure” come il BGR e la GPV e una minore incidenza di effetti collaterali e complicanze rispetto alla DBP (10).
INDICAZIONI
Nei casi di “restrizione gastrica pura” è comprensibile come sia compito dell’internista e soprattutto dello psicologo o dello psichiatra la scelta dei pazienti candidati ad intervento, al fine di identificare quel gruppo di obesi “complianti”, cioe’ in grado di fornire una sicurezza per quanto riguarda la capacita’ di accettare una riduzione degli introiti alimentari. Nelle indicazioni al trattamento chirurgico del paziente obeso con restrizione gastrica “pura”, fermo restando che vi deve essere una inefficacia della terapia non chirurgica protratta per almeno 6-12 mesi o una “ricaduta” dopo efficacia di una terapia dietetico-comportamentale o farmacologica, il grado di soprappeso rimane un indicatore di primaria importanza, cioè tale trattamento va riservato a pazienti con BMI ³ 40 o BMI ³ 35 se sono presenti co-morbidità.
Mentre nell’obeso con ridotta tolleranza ai carboidrati, il calo di peso ottenuto con restrizione gastrica “pura” migliora o normalizza l’insulinemia, nell’obeso con diabete manifesto, espresso da anomalie della curva glicemica dopo carico di glucosio, procedure come il BPG e la DBP, hanno una maggiore efficacia sui parametri di utilizzazione del glucosio, cioè sulla glicemia a digiuno, sulla glicemia e sull‘insulinemia dopo carico orale di glucosio e sull’utilizzazione insulino-mediata del glucosio (11-12). L’ipertensione arteriosa va considerata complicanza “metabolica” dell’obesita’ per il suo rapporto patogenetico con l’iperinsulinemia; il calo ponderale ottenuto con una restrizione gastrica determina in genere una riduzione dei valori sia di pressione arteriosa sistolica che diastolica, soprattutto nelle ipertensioni lievi o di media entità, mentre interventi come il BPG e la DBP assicurano, una volta ottenuto il calo ponderale, un ripristino dei valori pressori anche nelle ipertensioni più severe (13). L’associazione tra obesità e dislipidemie, caratterizzate da ipertrigliceridemia, riduzione del colesterolo HDL e aumento del colesterolo LDL è un evento frequente, soprattutto nelle obesità viscerali. Procedure puramente restrittive hanno uno scarso effetto sulle dislipidemie, mentre tra il 50-70% dei pazienti sottoposti a BPG e nel 100% dei soggetti obesi trattati con DBP i livelli lipidici si normalizzano con il calo ponderale lasciando prevedere una significativa riduzione del rischio aterogeno (11). La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è responsabile della sonnolenza diurna, di ipertensione arteriosa sistemica e di cuore polmonare cronico da ipertensione polmonare. Tale complicanza è legata probabilmente all’accumulo di adipe a livello perifaringeo e perilaringeo e con il calo ponderale scompaiono sia il russio intenso, sintomo di ostruzione dinamica delle vie respiratorie nel sonno, sia gli episodi apneici; il sonno notturno si ristruttura, scompare la sonnolenza diurna e si corregge l’ipertensione polmonare annullandosi anche il rischio di severi e pericolosi disturbi del ritmo cardiaco da ipossiemia miocardica notturna (14).
Le artropatie indotte o aggravate dal sovraccarico sono particolarmente invalidanti nei soggetti obesi. La correzione del sovrappeso indotta da interventi bariatrici migliora la funzionalità osteo-articolare riducendo il grado di invalidità e permettendo interventi di protesi d’anca e di ginocchio (15), tenendo pero’ presente che negli interventi malassorbitivi vi possono essere vari gradi di demineralizzazione ossea legati ad un ridotto assorbimento di calcio. Infine, soprattutto nelle femmine in giovane età, l’obesità viene spesso vissuta come rifiuto della propria immagine con diminuizione dell’autostima, difficoltà relazionali e rinuncia al confronto che rappresentano ostacoli ad una accettabile qualità di vita. Pertanto anche il disagio psicologico va considerato come indicazione all’intervento bariatrico, pur imponendo un qualificato approccio psicologico al fine di definire la reale causa del disagio (16). Ecco che mentre molte tecniche chirurgiche bariatriche vengono rigorosamente riservate a pazienti tra i 18 e 55 anni, la limitata invasivita’ di un BGR, soprattutto se eseguito con tecnica laparoscopica, fa si che il giudizio di operabilita’ si rifaccia per i pazienti in eta’ giovanile, indicativamente tra i 14 e 18 anni, alla maggiore o minore strutturazione psicologica e alla previsione delle conseguenze destrutturanti che la drastica modificazione dei comportamenti alimentari, le rapide modificazioni dell’immagine corporea e l’adeguatezza delle aspettative possono comportare sull’equilibrio psicologico del paziente. Allo stesso modo un’età superiore ai 55 anni costituisce una controindicazione solo teorica; in pratica si devono valutare sia i rischi indotti dall’obesita’, in particolare il sovraccarico articolare specie nelle coxartrosi e, in previsione di interventi ortopedici protesici, il sovraccarico cardiocircolatorio e respiratorio, sia per contro il rischio operatorio generico, la minore morbilità e mortalità dimostrata nella popolazione anziana in funzione del soprappeso, nonchè la minore compliance dell’anziano a interventi che modifichino lo stile di vita.E’ evidente come la non accettazione di restrizioni dietetiche da parte del paziente, con assenza di compliance nel follow-up a lungo termine rappresenta la principale controindicazione a interventi restrittivi.
Tale controindicazione deve essere supportata da una qualificata valutazione psicologica e nutrizionale pre-operatoria, la prima tendente oltre ad escludere storia pregressa o attuale di disordine psichiatrico severo, la seconda mirante a valutare le abitudini alimentari del paziente obeso che devono essere inquadrate nella tipologia dell’iperfagia sostanzialmente prandiale, escludendo i pazienti con disturbi del comportamento alimentare di tipo binge (accessi bulimici) o sweet (predilezione per i dolci). Anche i cosiddetti snackers, cioe quegli obesi con iperfagia e consumazione continuata di cibo al di fuori dell’orario consueto dei pasti, sono pazienti che rispondono scarsamente alla restrizione gastrica. Tali disturbi della condotta alimentare spesso si associano ad un profilo psicologico alterato ed è pertanto facilmente comprensibile come disordini psichiatrici, non certamente inquadrabili nelle frequenti forme di depressione, tipiche del paziente obeso, ma in situazioni di disadattamento legate a particolari condizioni quali l’alcolismo, rientrino tra le contro-indicazioni assolute a qualsiasi intervento bariatrico (28-30). Lo stesso vale per le malattie surrenaliche che vanno sistematicamente indagate con una valutazione endocrinologia con valutazione sia dei livelli ematici che urinari del cortisolo, sia basali che dopo soppressione.